Behandlungsvertrag, § 630a BGB: Facharztstandard & Beispiel

Die Knieoperation verläuft nach allen Regeln der Kunst. Kein Schnitt ist falsch gesetzt, kein Instrument bleibt im Körper. Trotzdem verlangt die Patientin später Schmerzensgeld: Niemand habe ihr gesagt, dass auch eine Physiotherapie ernsthaft in Frage kam. Kann das reichen?

Der Behandlungsvertrag ist in § 630a BGB geregelt. Der Behandelnde verpflichtet sich zur medizinischen Behandlung nach den allgemein anerkannten fachlichen Standards, der Patient zur Vergütung, soweit nicht ein Dritter wie die Krankenkasse zahlt. Geschuldet ist die sorgfältige Behandlung, keine Heilung. Die §§ 630a bis 630h BGB regeln außerdem Information, Einwilligung, Aufklärung, Dokumentation und die Beweislast im Haftungsprozess.

In der Klausur ist der Vertrag die Grundlage für den Schadensersatz nach § 280 Abs. 1 BGB. Daneben steht der deliktische Anspruch, und über beide entscheidet oft die Beweislast.

Auf einen Blick:

• Rechtsnatur: besonderer Dienstvertrag; die §§ 611 ff. BGB gelten über § 630b BGB ergänzend, Werkvertragsrecht nur für technische Anfertigungen wie eine Zahnprothese.
• Maßstab: der Facharztstandard nach § 630a Abs. 2 BGB, von dem die Parteien durch Vereinbarung abweichen können.
• Kassenpatienten schließen den Vertrag selbst, die Vergütung läuft aber über die gesetzliche Krankenversicherung.
• Eine Einwilligung wirkt nur nach ordnungsgemäßer Aufklärung (§ 630d Abs. 2, § 630e BGB), und die Aufklärung muss der Arzt beweisen (§ 630h Abs. 2 S. 1 BGB).
• Der Patient kann jederzeit nach § 627 BGB kündigen, der Arzt nur so, dass der Patient sich rechtzeitig anderswo behandeln lassen kann.

Was ist ein Behandlungsvertrag nach § 630a BGB?

Ein Behandlungsvertrag ist ein gegenseitiger Vertrag, in dem jemand die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt. Das Gesetz nennt diese Person den Behandelnden (in der Praxis oft kurz „Behandler“): Ärzte, Zahnärzte, Krankenhausträger, aber auch Heilpraktiker, Psychotherapeuten und Physiotherapeuten. Der Patient schuldet die vereinbarte Vergütung. Die §§ 630a ff. BGB stehen seit dem Patientenrechtegesetz vom 26.02.2013 im Bürgerlichen Gesetzbuch. Vorher war der Arztvertrag ein ungeregelter Dienstvertrag, dessen Pflichten die Rechtsprechung entwickelt hatte. Die Kurzfassung mit den Kernbegriffen findest du auf der Wissensseite zum Behandlungsvertrag nach §§ 630a ff. BGB.

Schlag kurz § 630a Abs. 1 BGB auf. Der Wortlaut lautet:

§ 630a Abs. 1 BGB

„Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist.“

Aus diesem Satz ergeben sich beide Hauptpflichten, und der Halbsatz am Ende ist klausurrelevant. Ist ein Dritter zur Zahlung verpflichtet, etwa die gesetzliche Krankenkasse, entfällt die Vergütungspflicht des Patienten. Vertragspartner bleibt er trotzdem.

Warum der Arzt keinen Heilerfolg schuldet

Der Behandlungsvertrag ist ein besonderer Dienstvertrag. Der Arzt schuldet eine sorgfältige Tätigkeit nach dem Standard. Das liegt in der Natur der Sache: Wie ein Körper auf eine Behandlung reagiert, hat niemand ganz in der Hand. Ein Werkvertrag würde den Arzt für jeden ausbleibenden Heilerfolg haften lassen, auch wenn er alles richtig gemacht hat.

Deshalb verweist § 630b BGB ergänzend auf das Dienstvertragsrecht, soweit es nicht um ein Arbeitsverhältnis geht. Die §§ 630a bis 630h BGB gehen als Spezialregeln vor, für alles Übrige gelten die §§ 611 ff. BGB. Wie der allgemeine Dienstvertrag nach § 611 BGB aufgebaut ist, lohnt sich deshalb als Grundlage.

Für die Klausur heißt das: Bleibt die Heilung aus, ist das allein noch keine Pflichtverletzung. Die Haftung setzt einen Behandlungsfehler oder einen Aufklärungsfehler voraus.

Der Facharztstandard nach § 630a Abs. 2 BGB

Welche Behandlung genau geschuldet ist, beantwortet Absatz 2. Der Wortlaut:

§ 630a Abs. 2 BGB

„Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“

In der Praxis spricht man vom Facharztstandard. Gemeint ist das Wissen und Können, das ein gewissenhafter Facharzt des jeweiligen Fachgebiets im Zeitpunkt der Behandlung mitbringt. Maßgeblich ist der Stand zum Behandlungszeitpunkt, nicht der Erkenntnisstand im späteren Prozess. Eine Methode, die heute als überholt gilt, war vor fünf Jahren vielleicht noch Standard.

Innerhalb dieses Standards hat der Arzt Spielraum. Mit Urteil vom 21.01.2025, VI ZR 204/22 hat der BGH betont, dass die Wahl der Therapie primär Sache des Arztes ist. Ein Behandlungsfehler liegt erst vor, wenn die Entscheidung unter Einsatz der gebotenen medizinischen Kenntnisse nicht mehr vertretbar war.

Die Einschränkung „soweit nicht etwas anderes vereinbart ist“ erlaubt eine Abweichung durch Vereinbarung, etwa für eine Neulandmethode, für die es noch keinen Standard gibt. Ohne eine solche Vereinbarung bleibt es beim Standard.

Wo der Behandlungsvertrag im BGB steht

Die §§ 630a bis 630h BGB stehen im Schuldrecht BT als eigener Untertitel direkt hinter dem Dienstvertrag. Die Normen sind klar sortiert, und es lohnt sich, sie als Einheit zu lernen:

Wie kommt der Behandlungsvertrag zustande?

Der Behandlungsvertrag kommt wie jeder Vertrag durch Angebot und Annahme zustande. Eine Form schreibt das Gesetz nicht vor. In aller Regel geschieht das durch schlüssiges Verhalten: Der Patient meldet sich an und schildert seine Beschwerden, der Arzt beginnt mit der Untersuchung. Ein schriftlicher Behandlungsvertrag ist also die Ausnahme, typisch etwa bei der Krankenhausaufnahme oder bei Wahlleistungen. Wie das Handeln ohne ausdrückliche Worte rechtlich wirkt, zeigt der Beitrag zum konkludenten Handeln.

Vertragsparteien: Behandelnder und Patient

Vertragspartner ist, wer die Behandlung zusagt. In der Einzelpraxis ist das der Arzt selbst. In einer Berufsausübungsgemeinschaft ist es die Gemeinschaft, im medizinischen Versorgungszentrum dessen Träger. Angestellte Ärzte sind dann keine Vertragspartei, ihr Verschulden wird dem Vertragspartner über § 278 BGB zugerechnet.

Auf der anderen Seite steht der Patient. Er muss nicht selbst zahlen, um Vertragspartner zu sein, und er muss nicht einmal selbst handeln: Eltern schließen den Vertrag für ihr Kind, ein Betreuer für den Betreuten.

Kassenpatient und Privatpatient: Wer zahlt?

Beim Privatpatienten ist die Sache einfach. Er schuldet dem Arzt die Vergütung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und holt sich das Geld bei seiner privaten Krankenversicherung oder Beihilfe zurück. Vertrag und Zahlungspflicht liegen bei ihm.

Beim Kassenpatienten, also dem Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, kommt der Behandlungsvertrag ebenfalls unmittelbar zwischen Arzt und Patient zustande. Die Vergütung zahlt aber nicht der Patient: Nach dem Sachleistungsprinzip des § 2 SGB V erhält der Versicherte die Behandlung als Leistung seiner Krankenkasse, und der Vertragsarzt rechnet über die Kassenärztliche Vereinigung ab. Das ist der Fall des Halbsatzes „soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist“. Für die Sorgfalt gilt trotzdem Vertragsrecht: Nach § 76 Abs. 4 SGB V verpflichtet die Übernahme der Behandlung den Arzt gegenüber dem Versicherten zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.

Einen Haken gibt es bei Leistungen, die die Kasse nicht übernimmt, etwa individuelle Gesundheitsleistungen. Dann schuldet der Kassenpatient die Vergütung selbst, und der Arzt muss ihn vorher über die voraussichtlichen Kosten in Textform informieren (§ 630c Abs. 3 BGB).

Minderjährige und bewusstlose Patienten

Bei Minderjährigen musst du zwei Ebenen auseinanderhalten. Der Vertragsschluss richtet sich nach den §§ 104 ff. BGB. Weil der Behandlungsvertrag den Patienten auch verpflichtet, braucht ein Minderjähriger dafür in der Regel die Zustimmung seiner Eltern; wie das im Einzelnen funktioniert, zeigt der Beitrag zur beschränkten Geschäftsfähigkeit. In der Praxis schließen meist die Eltern den Vertrag. Die Einwilligung in den Eingriff folgt einer anderen Logik. Sie ist keine Willenserklärung, entscheidend ist die natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit. Eine 16-Jährige kann deshalb in eine einfache Behandlung selbst einwilligen, obwohl sie den Vertrag nicht allein schließen kann.

Und wenn der Patient bewusstlos in die Notaufnahme kommt? Dann kann er weder ein Angebot machen noch eines annehmen. Ob der Vertrag später durch Genehmigung zustande kommt, hängt vom Einzelfall ab. Bis dahin richtet sich das Verhältnis nach der Geschäftsführung ohne Auftrag nach § 677 BGB: Die Notbehandlung liegt im Interesse und entspricht dem mutmaßlichen Willen des Patienten. Für die Einwilligung sagt § 630d Abs. 1 S. 4 BGB, dass eine unaufschiebbare Maßnahme ohne Einwilligung durchgeführt werden darf, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.

Krankenhausaufnahmevertrag: total oder gespalten

Im Krankenhaus wird es komplizierter, weil mehrere Leistungserbringer beteiligt sind. Drei Gestaltungen musst du kennen:

• Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag schuldet der Krankenhausträger alles aus einer Hand: Unterkunft, Pflege und ärztliche Behandlung. Die Ärzte sind seine Erfüllungsgehilfen, der Patient hat nur einen Vertragspartner.
• Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag bleibt der Träger voll verpflichtet. Daneben schließt der Patient einen weiteren Vertrag mit dem Wahlarzt, meist dem Chefarzt, der dann zusätzlich haftet.
• Beim gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag schuldet das Krankenhaus nur Unterkunft, Pflege und Versorgung. Die ärztliche Leistung erbringt ein Belegarzt aufgrund eines eigenen Vertrags mit dem Patienten.

Welche Gestaltung vorliegt, ist Auslegungsfrage. Der BGH hat mit Urteil vom 14.01.2016, III ZR 107/15 die Abgrenzung zwischen totalem Vertrag mit Arztzusatzvertrag und gespaltenem Vertrag an der konkreten Vertragsgestaltung festgemacht. Neuer ist die Frage nach Wahlleistungen: Mit Urteil vom 13.03.2025, III ZR 426/23 hat der BGH entschieden, dass der Krankenhausträger wahlärztliche Leistungen auch durch angestellte Ärzte im Rahmen des totalen Krankenhausaufnahmevertrags erbringen kann, ohne dass ein Zusatzvertrag mit dem Arzt nötig ist. Der Wahlarzt muss aber eine Qualifikation über den Facharztstandard hinaus haben.

Für die Haftung ist die Einordnung entscheidend. Beim totalen Vertrag haftet der Träger für seine Ärzte vertraglich über den Erfüllungsgehilfen nach § 278 BGB. Beim gespaltenen Vertrag haftet für ärztliche Fehler grundsätzlich nur der Belegarzt.

Gibt es eine Behandlungspflicht des Arztes?

Grundsätzlich gilt Vertragsfreiheit. Ein Privatarzt kann einen Patienten ablehnen. Drei Ausnahmen engen das ein. Im Notfall muss jeder Arzt helfen, sonst droht eine Strafbarkeit wegen unterlassener Hilfeleistung nach § 323c StGB. Vertragsärzte dürfen die Behandlung von Kassenpatienten nur in begründeten Fällen ablehnen, etwa bei zerstörtem Vertrauensverhältnis oder offensichtlicher Überlastung. Und Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag müssen Notfallpatienten aufnehmen.

Aus einer solchen Behandlungspflicht folgt kein automatischer Vertragsschluss. Sie bedeutet nur, dass der Arzt das Angebot des Patienten nicht ohne Grund ablehnen darf.

Pflichten aus dem Behandlungsvertrag: Was Arzt und Patienten schulden

Die Hauptpflicht des Behandelnden ist die Behandlung nach dem fachlichen Standard, die Hauptpflicht des Patienten die Vergütung. Um diese beiden Pflichten herum hat der Gesetzgeber in den §§ 630c bis 630g BGB einen Katalog von Neben- und Schutzpflichten kodifiziert, der die Rechte und Pflichten von Arzt und Patient konkretisiert. Vieles davon hatte die Rechtsprechung schon vor 2013 entwickelt. Wie Leistungs- und Schutzpflichten allgemein zusammenspielen, zeigt der Beitrag zu den Leistungspflichten und Schutzpflichten nach § 241 BGB.

Informationspflichten nach § 630c BGB

§ 630c BGB regelt zwei Dinge: die Mitwirkung beider Seiten und die Information des Patienten. Nach Absatz 1 sollen Behandelnder und Patient zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken. Absatz 2 verpflichtet den Behandelnden, dem Patienten zu Beginn und bei Bedarf im Verlauf in verständlicher Weise die wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere Diagnose, voraussichtliche Entwicklung und Therapie.

Zwei Details sind für die Klausur besonders wichtig. Erstens muss der Behandelnde den Patienten über erkennbare Behandlungsfehler informieren, wenn der Patient nachfragt oder die Information zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren nötig ist (§ 630c Abs. 2 S. 2 BGB). Ist der Fehler ihm selbst oder einem nahen Angehörigen unterlaufen, darf die Information in einem Straf- oder Bußgeldverfahren gegen den Behandelnden oder den Angehörigen nur mit seiner Zustimmung verwendet werden. Zweitens gibt es die wirtschaftliche Informationspflicht nach Absatz 3: Weiß der Behandelnde, dass ein Dritter wie die Krankenkasse die Kosten nicht vollständig übernimmt, oder hat er hinreichende Anhaltspunkte dafür, muss er den Patienten vorher in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren.

Wird der Patient nicht rechtzeitig informiert, kommt ein Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 BGB in Betracht. Diesen kann er dem Honoraranspruch entgegenhalten. Das betrifft vor allem Zusatzleistungen, die der Patient ohne klare Kosteninformation erhält.

Einwilligung und Aufklärung, §§ 630d, 630e BGB

Vor jeder medizinischen Maßnahme, insbesondere vor einem Eingriff in den Körper, muss der Behandelnde die Einwilligung des Patienten einholen (§ 630d Abs. 1 BGB). Ist der Patient einwilligungsunfähig, entscheidet ein Berechtigter, etwa ein Betreuer oder Bevollmächtigter, soweit nicht eine Patientenverfügung die Maßnahme gestattet oder untersagt. Widerrufen kann der Patient seine Einwilligung jederzeit, ohne Angabe von Gründen und formlos (§ 630d Abs. 3 BGB).

Die Einwilligung ist aber nur wirksam, wenn der Patient vorher ordnungsgemäß aufgeklärt wurde (§ 630d Abs. 2 BGB). Was dazu gehört, regelt § 630e BGB. Der Behandelnde muss über alle für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufklären, insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken, Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten. Auf Behandlungsalternativen muss er hinweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können (§ 630e Abs. 1 S. 3 BGB).

Auch die Form ist geregelt. Die Aufklärung muss mündlich erfolgen, durch den Behandelnden oder eine Person mit der für die Maßnahme nötigen Ausbildung; ergänzend darf auf Unterlagen in Textform Bezug genommen werden. Sie muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung wohlüberlegt treffen kann, und sie muss für den Patienten verständlich sein. Unterschreibt der Patient Unterlagen zur Aufklärung oder Einwilligung, bekommt er Abschriften ausgehändigt.

Wie viel Zeit zwischen Aufklärung und Einwilligung liegen muss, legt das Gesetz nicht fest. Mit Urteil vom 20.12.2022, VI ZR 375/21 hat der BGH klargestellt, dass es keine feste Sperrfrist gibt. Der Patient kann direkt nach dem Aufklärungsgespräch einwilligen, solange er erkennbar keine Bedenkzeit braucht.

Übrigens ist ein vom Patienten unterschriebener Aufklärungsbogen kein Selbstläufer. Er ist ein Indiz dafür, dass ein Gespräch stattgefunden hat, ersetzt die mündliche Aufklärung aber nicht.

Dokumentation und Einsicht in die Patientenakte, §§ 630f, 630g BGB

Der Behandelnde muss eine Behandlungsakte führen, in Papierform oder elektronisch, und zwar in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung (§ 630f BGB). Aufzuzeichnen sind alle für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, etwa Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Korrekturen sind erlaubt, müssen aber erkennbar bleiben, samt Zeitpunkt der Änderung. Aufbewahren muss der Behandelnde die Akte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit andere Vorschriften keine abweichende Frist vorsehen.

Warum ist die Dokumentation so wichtig? Weil sie im Prozess über die Beweislast entscheidet. Fehlt eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme in der Akte, wird nach § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass sie nicht getroffen wurde.

Das Gegenstück ist das Einsichtsrecht nach § 630g BGB. Der Patient kann auf Verlangen unverzüglich Einsicht in seine vollständige Behandlungsakte nehmen und Abschriften verlangen, auch elektronisch. Die erste Abschrift bekommt er unentgeltlich. Diese Regel geht auf das Datenschutzrecht zurück: Der EuGH hat mit Urteil vom 26.10.2023, C-307/22 entschieden, dass der Patient nach Art. 15 Abs. 3 DSGVO eine erste Kopie seiner Patientenakte kostenlos verlangen kann, ohne sein Verlangen begründen zu müssen. Einschränken lässt sich die Einsicht nur, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen, und die Ablehnung muss der Behandelnde begründen.

Pflichten des Patienten: Vergütung und Mitwirkung

Der Patient schuldet die vereinbarte Vergütung, beim Privatpatienten nach der GOÄ, beim Zahnarzt nach der GOZ. Fällig wird sie mit Erteilung einer ordnungsgemäßen Rechnung. Beim Kassenpatienten entfällt die Vergütungspflicht, soweit die Krankenkasse zahlt.

Die Mitwirkung nach § 630c Abs. 1 BGB ist als Soll-Vorschrift formuliert. Einklagen kann der Arzt sie nicht: Niemand wird gezwungen, Tabletten zu nehmen oder zur Kontrolle zu erscheinen. Verstößt der Patient gegen ärztliche Anweisungen, wirkt sich das aber beim Mitverschulden nach § 254 BGB aus, wenn er später Schadensersatz verlangt.

Haftung aus dem Behandlungsvertrag: Schema und Anspruchsgrundlagen

Macht der Arzt einen Fehler, stehen dem Patienten zwei Anspruchsgrundlagen nebeneinander zur Verfügung: vertraglich § 280 Abs. 1 BGB in Verbindung mit dem Behandlungsvertrag, deliktisch § 823 Abs. 1 BGB. Beide führen zu Ersatz des materiellen Schadens und zu Schmerzensgeld. Anspruchsgegner ist beim vertraglichen Anspruch der Vertragspartner, beim deliktischen jeder, der den Fehler begangen hat, also auch der angestellte Arzt.

Prüfungsschema: Schadensersatz nach § 280 Abs. 1 BGB

Den Anspruch aus dem Behandlungsvertrag prüfst du nach dem allgemeinen Schema für den Schadensersatz wegen Pflichtverletzung nach § 280 BGB, angereichert um die Besonderheiten der §§ 630a ff. BGB:

Die Vermutung des Vertretenmüssens hilft dem Patienten im Arzthaftungsrecht wenig. Steht ein Verstoß gegen den objektiven Standard fest, ist damit meist auch die Fahrlässigkeit belegt, weil der Maßstab der erforderlichen Sorgfalt derselbe ist. Der eigentliche Streit dreht sich um Pflichtverletzung und Kausalität.

Behandlungsfehler und Aufklärungsfehler

Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn die Behandlung hinter dem Standard des § 630a Abs. 2 BGB zurückbleibt. Das kann beispielsweise ein Diagnosefehler sein, ein Therapiefehler, ein Fehler bei der Befunderhebung oder ein Organisationsfehler, etwa wenn ein Assistenzarzt ohne Aufsicht operiert. Die Rechtsprechung unterscheidet den einfachen vom groben Behandlungsfehler. Grob ist ein Fehler, der aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Die Unterscheidung spielt erst bei der Beweislast eine Rolle.

Ein Aufklärungsfehler liegt vor, wenn der Arzt nicht oder nicht ordnungsgemäß aufgeklärt hat. Dann ist die Einwilligung unwirksam, und der Eingriff ist rechtswidrig, auch wenn er fachlich einwandfrei war. Der Grund: Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ist ein eigenständiges Schutzgut. Deshalb kann der Arzt auch für eine fachlich einwandfreie Operation haften, wie der Klausurfall weiter unten zeigt.

Wie weit die Aufklärung über Alternativen reicht, zeigt das Urteil des BGH vom 28.08.2018, VI ZR 509/17. Die Behandlungsseite kann danach haften, wenn sie eine Schwangere nicht rechtzeitig über die Möglichkeit eines Kaiserschnitts als echte Alternative zur vaginalen Geburt aufgeklärt hat, sobald sich die Alternative konkret abzeichnet.

Hätte der Patient auch bei richtiger Aufklärung eingewilligt?

Der Arzt hat bei einem Aufklärungsfehler noch einen Einwand. Nach § 630h Abs. 2 S. 2 BGB kann er sich darauf berufen, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte. Das ist die hypothetische Einwilligung. Beweisen muss sie der Arzt. Der Patient muss nach der Rechtsprechung allerdings zunächst plausibel darlegen, dass er sich bei richtiger Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden hätte. Gelingt ihm das, kann der Arzt die hypothetische Einwilligung kaum noch beweisen.

Die Reichweite des Einwands ist begrenzt. Mit Urteil vom 25.11.2025, VI ZR 165/23 hat der BGH entschieden, dass sich die hypothetische Einwilligung nur auf die tatsächlich durchgeführte Maßnahme bezieht, nicht auf eine andere, später durchgeführte Maßnahme. Die Beweislast für ein solches rechtmäßiges Alternativverhalten trägt die Behandlungsseite.

Im Strafrecht ist die Figur übrigens umstritten. Die Rechtsprechung überträgt sie auf die Körperverletzung, ein großer Teil der Literatur lehnt das ab (Details auf der Wissensseite zur hypothetischen Einwilligung im Strafrecht). Im Zivilrecht hat der Gesetzgeber die Frage mit § 630h Abs. 2 S. 2 BGB entschieden.

Deliktische Haftung und Schmerzensgeld

Neben dem Vertrag steht § 823 Abs. 1 BGB. Nach ständiger Rechtsprechung erfüllt jeder ärztliche Heileingriff den Tatbestand der Körperverletzung, auch wenn er medizinisch geboten und erfolgreich ist. Gerechtfertigt ist er erst durch eine wirksame Einwilligung. Aufbau und Prüfung im Einzelnen erklärt der Beitrag zum Schadensersatzanspruch nach § 823 Abs. 1 BGB.

Der deliktische Anspruch hat zwei praktische Funktionen. Er richtet sich auch gegen den angestellten Arzt, der selbst keinen Vertrag mit dem Patienten hat. Und er greift, wenn kein Vertrag besteht, etwa beim bewusstlosen Notfallpatienten. Für den Krankenhausträger kommt deliktisch die Haftung für den Verrichtungsgehilfen nach § 831 BGB hinzu, mit der Möglichkeit der Exkulpation. Bei § 278 BGB kann sich der Schuldner nicht entlasten.

Schmerzensgeld gibt es aus beiden Anspruchsgrundlagen. Seit dem Zweiten Schadensersatzrechtsänderungsgesetz von 2002 sieht § 253 Abs. 2 BGB den Ersatz des immateriellen Schadens bei Verletzung von Körper und Gesundheit auch für vertragliche Ansprüche vor. Der vertragliche Weg ist deshalb oft der bequemere, weil er über § 278 BGB ohne Entlastungsmöglichkeit zum Vertragspartner führt.

Zur Verjährung: Es gilt die regelmäßige Frist von drei Jahren nach §§ 195, 199 BGB. Sie beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Patient von den anspruchsbegründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. Dass die Behandlung misslungen ist, genügt dafür nicht: Der Patient muss die wesentlichen Umstände kennen, aus denen sich ein Abweichen vom ärztlichen Standard ergibt. Verhandeln Arzt oder Haftpflichtversicherer mit dem Patienten, ist die Verjährung nach § 203 BGB gehemmt; mehr dazu im Beitrag zur Hemmung der Verjährung durch Verhandlungen.

Beweislast im Arzthaftungsprozess: § 630h BGB im Überblick

Im Zivilprozess muss grundsätzlich jede Partei die Voraussetzungen der für sie günstigen Norm beweisen. Für den Patienten heißt das: Er muss den Behandlungsfehler, die Gesundheitsverletzung und die Kausalität zwischen beiden beweisen, nach dem strengen Maßstab des Vollbeweises (zum Beweismaß der Beitrag zur freien Beweiswürdigung nach § 286 ZPO). Das ist schwer. Der Patient war oft betäubt, versteht die medizinischen Abläufe nicht und hat keinen Zugriff auf die Organisation der Praxis oder Klinik.

§ 630h BGB gleicht dieses Gefälle aus. Die Norm kodifiziert Beweiserleichterungen, die der BGH über Jahrzehnte entwickelt hat, in fünf Absätzen. Alle Vermutungen sind widerleglich, der Behandelnde kann also den Gegenbeweis führen. Wie Beweislastumkehrungen im Zivilrecht allgemein funktionieren, zeigt der Beitrag zur Beweislastumkehr.

Voll beherrschbares Risiko und Dokumentationslücken

Nach § 630h Abs. 1 BGB wird ein Fehler vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und zur Verletzung von Leben, Körper oder Gesundheit geführt hat. Gemeint sind Risiken aus dem Organisations- und Gefahrenbereich der Praxis oder Klinik, nicht aus dem Körper des Patienten. Typische Beispiele aus der Rechtsprechung sind ein defektes Narkosegerät, unsterile Infusionsflüssigkeit, ein im Körper zurückgebliebener Tupfer oder eine fehlerhafte Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch. Die Grenze zeigt wieder das Urteil VI ZR 509/17: Wird bei einem eiligen Kaiserschnitt die Zeit zwischen der Entscheidung zur Operation und der Geburt des Kindes überschritten, ist das kein voll beherrschbares Risiko.

Absatz 3 knüpft an die Dokumentation an. Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Behandlungsakte aufgezeichnet oder die Akte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er die Maßnahme nicht getroffen hat. Die Dokumentation schützt also auch den Arzt. Eine lückenhafte Akte kann ihn den Prozess kosten, obwohl er richtig behandelt hat.

Vermutete Kausalität nach § 630h Abs. 4 und 5 BGB

Die Absätze 4 und 5 betreffen die Kausalität. Absatz 4 regelt die mangelnde Befähigung: War der Behandelnde für die Behandlung nicht befähigt, etwa ein Berufsanfänger bei einer Operation ohne Aufsicht eines Facharztes, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für die Verletzung ursächlich war.

Absatz 5 enthält die wichtigste Vermutung. Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, der grundsätzlich geeignet ist, eine Verletzung der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Fehler für diese Verletzung ursächlich war. Das Gleiche gilt beim Befunderhebungsfehler: Hat der Arzt einen medizinisch gebotenen Befund nicht rechtzeitig erhoben oder gesichert, wird die Kausalität vermutet, wenn der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte und das Unterlassen der Reaktion grob fehlerhaft gewesen wäre.

Die Vermutung erfasst zunächst die Primärverletzung, also die erste Gesundheitsverletzung. Für Folgeschäden gilt sie nach der Rechtsprechung nur, wenn diese typische Folge der Primärverletzung sind. Der BGH hat das mit Urteil vom 08.10.2024, VI ZR 336/23 bestätigt, und zwar ausdrücklich unter Übertragung der humanmedizinischen Grundsätze auf eine tierärztliche Behandlung. Die Unterscheidung entspricht der Trennung zwischen haftungsbegründender und haftungsausfüllender Kausalität.

Kündigung und Ende des Behandlungsvertrags

Der Behandlungsvertrag endet meist von selbst, nämlich mit Abschluss der Behandlung. Bei längeren Behandlungen, etwa einer Physiotherapie über Wochen, stellt sich aber die Frage, wer vorher aussteigen darf. Das Gesetz regelt die Kündigung in den §§ 630a ff. BGB nicht, über § 630b BGB gilt das Dienstvertragsrecht.

Kündigung durch den Patienten nach § 627 BGB

Ärztliche Behandlung ist ein Dienst höherer Art, der aufgrund besonderen Vertrauens übertragen wird. Deshalb gilt § 627 BGB: Beide Seiten können jederzeit fristlos kündigen, ohne dass ein wichtiger Grund im Sinne des § 626 BGB vorliegen muss. Der BGH hat das mit Urteil vom 29.03.2011, VI ZR 133/10 für den zahnärztlichen Behandlungsvertrag bestätigt.

Für den Patienten ist das konsequent. Er soll nicht gezwungen sein, sich von einem Arzt weiterbehandeln zu lassen, obwohl das Vertrauen fehlt. Eine Form ist nicht vorgeschrieben. Erscheint der Patient einfach nicht mehr, liegt darin in der Regel eine schlüssige Kündigung. Anders als bei einer Kündigung eines Mietvertrags braucht es also kein Schreiben.

Kündigung durch den Arzt trotz Behandlungspflicht?

Auch der Arzt kann nach § 627 Abs. 1 BGB kündigen, aber mit einer Einschränkung. Nach § 627 Abs. 2 BGB darf er nur so kündigen, dass sich der Patient die Behandlung anderweitig beschaffen kann. Eine Kündigung zur Unzeit ist nur aus wichtigem Grund zulässig, sonst schuldet der Arzt Schadensersatz. Mitten in einer laufenden Chemotherapie oder direkt nach einer Operation darf er den Patienten also nicht einfach wegschicken.

Beim Kassenpatienten kommt die vertragsärztliche Behandlungspflicht hinzu. Der Vertragsarzt darf die Weiterbehandlung nur in begründeten Fällen ablehnen, typischerweise wenn das Vertrauensverhältnis zerstört ist, etwa nach Beleidigungen oder wiederholter Missachtung ärztlicher Anordnungen.

Was mit dem Honorar passiert

Die Folgen der Kündigung für die Vergütung regelt § 628 BGB. Der Arzt kann einen seinen bisherigen Leistungen entsprechenden Teil der Vergütung verlangen (§ 628 Abs. 1 S. 1 BGB). Hat er die Kündigung durch vertragswidriges Verhalten veranlasst, verliert er den Anspruch, soweit seine bisherigen Leistungen für den Patienten infolge der Kündigung kein Interesse mehr haben (§ 628 Abs. 1 S. 2 BGB). Nach dem Urteil vom 29.03.2011 kann auch ein Behandlungsfehler ein solches vertragswidriges Verhalten sein, ohne dass er einen wichtigen Grund im Sinne des § 626 BGB darstellen muss.

Wie weit das gehen kann, zeigt das Urteil vom 13.09.2018, III ZR 294/16: Waren die gesetzten Implantate völlig unbrauchbar, entfällt der Vergütungsanspruch des Zahnarztes vollständig.

Und wenn der Patient einen Termin einfach verstreichen lässt? Dann stellt sich die Frage nach einem Ausfallhonorar. Der BGH hat mit Urteil vom 12.05.2022, III ZR 78/21 bestätigt, dass § 615 S. 1 BGB über § 630b BGB auf den Behandlungsvertrag anwendbar ist. Voraussetzung ist ein kalendermäßig bestimmter Termin, der exklusiv für den Patienten reserviert war. Wann der Dienstberechtigte in Annahmeverzug gerät, erklärt der Beitrag zum Annahmeverzug nach § 615 BGB. Ich empfehle, in der Klausur genau auf die Terminvereinbarung zu schauen: Ob der Termin exklusiv reserviert war, entscheidet über den Anspruch.

Behandlungsvertrag in der Klausur: Fall, Abgrenzung und Fehler

In der Klausur ist der Behandlungsvertrag der Rahmen für einen Haftungsfall. Punkte gibt es dann bei Aufklärung, Beweislast und der Frage, wie vertragliche und deliktische Haftung nebeneinander stehen.

Klausurfall: Die verschwiegene Alternative

Sachverhalt: P hat seit Monaten Knieschmerzen. Orthopäde O, bei dem sie privat versichert ist, diagnostiziert einen Meniskusschaden und rät zur Arthroskopie. Dass bei ihrem Befund eine konservative Behandlung mit Physiotherapie nach dem fachlichen Standard ebenso in Frage kam, mit geringeren Risiken, aber längerer Dauer, erwähnt O nicht. Er klärt P ordnungsgemäß über die Risiken der Operation auf, auch über eine mögliche Nervenschädigung. P unterschreibt und wird eine Woche später lege artis operiert. Trotzdem verwirklicht sich das Risiko: Ein Hautnerv wird geschädigt, P behält ein Taubheitsgefühl. Sie verlangt von O Schmerzensgeld. O meint, P hätte ohnehin eingewilligt, sie habe ja operiert werden wollen.

Lösungsskizze:

1. Anspruch aus § 280 Abs. 1, § 253 Abs. 2 BGB

Zwischen P und O besteht ein Behandlungsvertrag nach § 630a BGB. O hat die Operation fachgerecht ausgeführt, ein Behandlungsfehler liegt nicht vor. In Betracht kommt aber ein Aufklärungsfehler. Nach § 630e Abs. 1 S. 3 BGB musste O auf die konservative Behandlung hinweisen, weil beide Methoden medizinisch gleichermaßen indiziert und üblich waren und zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen und Risiken führen. Das hat er unterlassen. Die Einwilligung der P ist deshalb nach § 630d Abs. 2 BGB unwirksam, der Eingriff war pflichtwidrig. Die Beweislast für die ordnungsgemäße Aufklärung trägt O (§ 630h Abs. 2 S. 1 BGB).

O beruft sich auf die hypothetische Einwilligung (§ 630h Abs. 2 S. 2 BGB). Dagegen muss P plausibel darlegen, dass sie bei vollständiger Aufklärung in einen echten Entscheidungskonflikt geraten wäre. Eine Patientin mit Monaten Schmerzen hätte die schnellere Operation vielleicht gewählt. Eine konservative Alternative mit geringerem Risiko ist aber ein nachvollziehbarer Grund, zumindest abzuwarten. Legt P das plausibel dar, muss O beweisen, dass sie trotzdem eingewilligt hätte. Pauschal behaupten reicht dafür nicht.

Das Vertretenmüssen wird nach § 280 Abs. 1 S. 2 BGB vermutet. Die Gesundheitsverletzung beruht auf dem Eingriff, für den keine wirksame Einwilligung vorlag. P kann Ersatz des materiellen Schadens und gemäß § 253 Abs. 2 BGB ein angemessenes Schmerzensgeld verlangen.

2. Anspruch aus § 823 Abs. 1, § 253 Abs. 2 BGB

Der Eingriff ist eine tatbestandliche Körperverletzung. Mangels wirksamer Einwilligung ist er rechtswidrig. Für die hypothetische Einwilligung gilt § 630h Abs. 2 S. 2 BGB entsprechend. Der Anspruch besteht neben dem vertraglichen.

Abgrenzung zum Werkvertrag: Die Zahnprothese

Die Abgrenzung zum Werkvertrag nach § 631 BGB wird bei Zahnärzten relevant. Der BGH hat schon mit Urteil vom 09.12.1974, VII ZR 182/73 entschieden, dass die technische Anfertigung einer Zahnprothese werkvertraglichen Regeln folgt, während die zahnärztliche Behandlung insgesamt Dienstvertrag bleibt. Für Mängel der Prothese selbst gelten also die §§ 633 ff. BGB, für die Behandlung beim Einpassen das Recht des Behandlungsvertrags.

Vertrag mit Schutzwirkung zugunsten Dritter

Manchmal schützt der Behandlungsvertrag Personen, die ihn nicht geschlossen haben. Die Rechtsprechung kennt das bei der Kinderwunschbehandlung: Mit Urteil vom 28.01.2015, XII ZR 201/13 hat der BGH entschieden, dass der Behandlungsvertrag über eine heterologe Insemination Schutzwirkung zugunsten des später gezeugten Kindes entfaltet. Das Kind kann deshalb eigene vertragliche Ansprüche gegen die Klinik haben, etwa auf Auskunft über den Samenspender.

Davon zu unterscheiden ist der Fall, dass Eltern den Behandlungsvertrag für ihr Kind im eigenen Namen schließen. Dann kommt der Vertrag nach dem Urteil III ZR 78/21 regelmäßig als echter Vertrag zugunsten des Kindes zustande (§§ 630a, 328 BGB), das Kind hat also einen eigenen Anspruch auf die Behandlung. Die bloße Schutzwirkung prüfst du dagegen mit ihren Voraussetzungen (Leistungsnähe, Gläubigerinteresse, Erkennbarkeit, Schutzbedürftigkeit) nach dem Schema zum Vertrag mit Schutzwirkung zugunsten Dritter.

Typische Fehler in der Klausur

• Den ausbleibenden Heilerfolg als Pflichtverletzung werten. Geschuldet ist die Behandlung nach Standard, sonst nichts.
• Behandlungsfehler und Aufklärungsfehler vermischen. Beide sind eigene Pflichtverletzungen mit eigener Beweislast.
• Die hypothetische Einwilligung übersehen oder als Frage der Kausalität im Schaden prüfen. Sie gehört zur Pflichtverletzung beziehungsweise Rechtswidrigkeit und scheitert, sobald der Patient einen echten Entscheidungskonflikt plausibel macht.
• Beim Kassenpatienten den Vertrag mit der Krankenkasse annehmen. Vertragspartner ist der Patient, nur die Vergütung läuft über die Kasse.
• Im Krankenhaus den falschen Anspruchsgegner wählen. Erst die Art des Krankenhausaufnahmevertrags klären, dann die Haftung über § 278 BGB oder § 831 BGB zuordnen.
• § 630h BGB als Umkehr der gesamten Beweislast lesen. Jeder Absatz hat eigene Voraussetzungen, und alle Vermutungen sind widerleglich.

Fazit: Behandlungsvertrag in drei Sätzen

Der Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag über medizinische Behandlung, den die §§ 630a bis 630h BGB mit einem eigenen Pflichtenkatalog und einer eigenen Beweislastverteilung ausstatten. In der Klausur hängt das Ergebnis meist daran, ob der Arzt ordnungsgemäß aufgeklärt hat und wer was beweisen muss. Mit § 630e, § 630d Abs. 2 und § 630h Abs. 2 BGB als zusammenhängender Kette im Kopf lässt sich ein Arzthaftungsfall im Gutachten gut strukturieren, und üben kannst du das am Falltraining auf jurahilfe.de.

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